GRUPA ZDROWIE GNIEZNO

Uzupełnij dane pacjenta i leki. Zgłoszenie trafi do wybranej placówki do weryfikacji.

Województwo Wielkopolskie

Placówka GRUPA ZDROWIE GNIEZNO

Kontakt placówki 61 426 55 58

Imię i nazwisko *

Data urodzenia *

PESEL *

Adres e-mail

Telefon *

Lek 1

Nazwa leku *

Ilość opakowań

Ilość substancji czynnej

Dodatkowe informacje / powód

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
Zgłoszenie zostanie przekazane do placówki w celu weryfikacji i ewentualnego kontaktu.

Zmień placówkę

Formularz nie wystawia recept automatycznie. Personel placówki może skontaktować się w celu potwierdzenia danych.